Méditation et santé mentale

Qu’est-ce que la méditation et d’où vient-elle ?

La méditation est une pratique très ancienne. Ses sources sont orientales et multiples, avec une forte influence bouddhiste ; les dojos Zen du Japon, les moines de la forêt du nord de la Thaïlande, ou ceux des hauts plateaux tibétains ont donné naissance à plusieurs formes de méditation (Midal, 2014). Des formes de méditation existent ou ont existé aussi dans presque toutes les religions ; hindouisme (méditation yogique), juidaïsme (kabbalistique), christianisme (prières contemplatives), islam (Sufi) (Grecucci et al., 2015). Cependant, ces différentes approches ont en commun la même idée :  la pratique permet d’harmoniser deux dimensions centrales, l’attention et la vigilance discriminante, qui peuvent être décrites sous des terminologies diverses.

La méditation dans le monde occidental

La méditation est arrivée en occident dans les années 60, aux Etats-Unis ; certains moines bouddhistes qui souhaitaient se distancier du bouddhisme religieux et institutionnel s’y sont installés et ont remis en avant la pratique méditative.

Pendant plusieurs décennies, la méditation a été conçue en occident comme une forme d’évasion, une approche « new âge » qui s’inscrivait comme un rejet de la société. Elle est maintenant plus souvent conçue comme un outil de bien-être, et commence à se faire une place comme approche thérapeutique en santé mentale (Midal, 2014) en France alors qu’elle est déjà bien établie aux États-Unis (Walsh et Shapiro, 2006).

Liens entre la méditation et la psychologie

Il existe de nombreux points de rencontre entre méditation et psychologie. La méditation invite l’examen des émotions, pensées et ressentis ; elle propose de faire l’expérience de ce qui est, sans jugement, et permet ainsi de mieux comprendre la psyché.  Parmi les premiers occidentaux à s’intéresser à la méditation, la plupart étaient psychothérapeutes (Karl Jung, Erich Fromm, Mark Epstein). Ils découvraient dans la méditation une manière de se relier à la souffrance psychique et voyait la pratique méditative comme une manière d’explorer l’esprit humain.

La méditation permet de faire l’analyse de l’illusion. D’après les grands textes bouddhistes, l’illusion est une projection sur le monde d’éléments qui n’existent pas. Cette idée rejoint ainsi la notion d’inconscient et de méconnaissance du soi de la psychanalyse. L’exploration de l’esprit humain et de la réalité dans la pratique méditative peut ressembler au processus d’individuation de Jung, cette libération du moi qui passe par la nécessité de rencontrer l’ombre (ce qui nous effraye et que l’on cherche à fuir). La psychologie positive, développée par Seligman, a mis en évidence le rôle bénéfique sur la santé mentale de trois éléments souvent au centre de la pratique méditative : la gratitude, la bienveillance, la capacité à s’absorber dans une activité (notion de flow).

En encourageant l’expérience du réel dans l’instant présent, la méditation permettrait de vivre plus sainement ce que nous ressentons. Elle offrirait donc une alternative thérapeutique à l’évitement d’états émotionnels douloureux qui est à l’origine du développement et du maintien de nombreuses psychopathologies.  Elle a d’ailleurs été intégrée dans différentes thérapies cognitivo-comportementales dites de troisième génération:

• la MBSR Mindfulness Based Stress Reduction), indiquée pour la réduction du stress et la prévention des rechutes de dépression
• la MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy)
• la DBT (Dialectical Behavioral Therapy)
• l’ACT (Acceptance and Commitment Therapy)

La méditation comme psychothérapie

La méditation est très en vogue depuis les années 90, et ses effets sur la santé mentale et physique ont été largement étudiés. Cependant, il existe différents types de méditation, ce qui rend son évaluation comme approche thérapeutique complexe.

Ce sont les approches basées sur la « Mindfulness » (traduite le plus souvent par Pleine Conscience ou plus judicieusement par Pleine Présence) qui ont été les mieux étudiées. Cette pratique méditative a été popularisée par Kabat-Zinn aux États-Unis, initialement dans le traitement de la douleur chronique, comme approche d’autorégulation pouvant faciliter l’adaptation à la maladie. L’adoption de cette approche dans le domaine clinique a encouragé une plus vaste exploration (Midal, 2014). La MBSR a ainsi été appliquée plus largement dans les maladies chroniques (fibromyalgie, cancer, sclérose en plaque) et en santé mentale (anxiété, attaques de panique, troubles de l’humeur, stress, boulimie). La Mindfulness est d’ailleurs reconnue aujourd’hui dans plusieurs pays comme une pratique psychologique efficace dans la gestion du stress et de la douleur et pour certains problèmes de santé mentale (Grecucci et al, 2015).

Qu’est-ce que la mindfulness ?

Le terme de mindfulness vient de la combinaison de 2 mots en Pali (langage de psychologie bouddhiste), Sati (awareness, traduit en français par conscience) et Samprajanya (compréhension claire) (Shonin et al., 2014). Il s’agit d’une pratique méditative dans laquelle « l’attention est portée intentionnellement au moment présent, sans porter de jugement, sur l’expérience qui se déploie instant après instant » (Kabat-Zinn, 2003).

La mindfulness, bien qu’elle soit un héritage bouddhiste, est transmise dans le domaine de la santé mentale comme une approche non religieuse. Elle développe une prise de position particulière par rapport aux expériences vécues ; il s’agit d’une forme de lâcher prise qui passe par l’observation de ce qui est, sans chercher à ce que les choses soient autrement. Elle est parfois considérée comme un mode de vie, favorisant la conscience de l’instant présent en dehors de la pratique méditative (Lutz et al., 2015).

Il existe plusieurs pratiques méditatives de type mindfulness, divergeant par la durée de la pratique, la posture, l’objet d’attention, les instructions pendant ou autour de la pratique, l’importance accordée à certaines composantes spirituelles (compassion, loving kindness), aspects qui dépendent en partie de la tradition bouddhiste sous-jacente (Lutz et al, 2015).

Deux approches sont souvent différenciées :

• FA (focused attention), où l’attention est focalisée sur un objet précis (respiration, ressenti corporel, image mentale ou réelle). C’est en générale l’approche initiale visant à développer l’attention (Chiesa et al, 2011).
• OM (open monitoring), où l’attention n’est pas focalisée sur un objet défini, en général pratiquée à un niveau plus avancé.

La mindfulness est souvent décrite comme un trait de caractère (une disposition naturelle), ayant donc une certaine stabilité. Plusieurs questionnaires de mindfulness ont été développés pour quantifier ce trait. Ce trait serait en partie impliqué dans les biais de sélection de certaines études cross-sectionnelles : les personnes pratiquant la méditation auraient à la base une disposition plus développée pour cette pratique. Cependant, la mindfulness peut aussi être caractérisée comme un état, donc un paramètre modifiable par l’apprentissage et la pratique, ce qui justifie mieux son utilisation thérapeutique (Lutz et al, 2015).

D’après Lutz et al.(2015), la méditation de pleine conscience peut être conçue comme un ensemble de processus cognitifs permettant de développer quatre facultés cognitives :

• l’attention soutenue, en focalisant l’attention sur un objet cible pendant un certain temps 
• le contrôle, qui permet de détecter quand l’esprit vagabonde 
• l’habilité à se désengager de l’objet distracteur (pensée, émotion, ressenti)
• la faculté de rediriger l’attention sur l’objet cible (attention sélective).

La mindfulness est-elle efficace en santé mentale et si oui dans quelles indications ?

De nombreuses études sur les effets de la mindfulness dans diverses populations cliniques et non cliniques ont été publiées dans la dernières décennie. Dans une revue systématique récente synthétisant les effets des interventions de type mindfulness, Hempel et al. (2014) identifiaient 332 citations, dont 81 revues systématiques. Dans les troubles somatiques tels que la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique ou du côlon irritable, l’intervention conduisait à une réduction de l’intensité des symptômes et une augmentation de la qualité de vie par rapport au groupe contrôle.

Un effet positif modéré mais consistent sur différentes mesures de santé mentale a été observé sur des populations diverses. En particulier, les interventions de type mindfulness avaient un effet bénéfique sur les affects négatifs (anxiété, stress, symptômes dépressifs) comparée à des groupes contrôle non actif (liste d’attente ou traitement usuel). L’effet le plus consistent, surtout rapporté pour les approches MBSR et MBCT, était dans le traitement de la dépression. Dans une large étude randomisée et contrôlée, l’approche MBCT était aussi efficace qu’un traitement antidépresseur pour prévenir la rechute dans la dépression sur une période de deux ans (Kuyken et al, 2015). Dans une revue combinant différentes types d’intervention basées sur la mindfulness, aucune différence n’était observée dans le traitement de la dépression par rapport à des groupes contrôle actifs (relaxation, yoga, thérapie cognitivo-comportementale en groupe, antidépresseur ou exercice aérobic) (Hempel et al, 2014).

Des effets positifs ont aussi été démontrés dans plusieurs autres troubles psychopathologiques comme l’anxiété, l’état de stress post traumatique, l’abus de substance, les troubles de la personnalité.  Plus récemment, des résultats encourageant ont même été obtenus avec des patients psychotiques (Khouri et al, 2013). La méditation semble aussi être efficace dans les troubles du sommeil, les maladies cardiaques coronariennes et les douleurs chroniques (Shonin et al., 2014).

Les bénéfices de la méditation de pleine conscience

D’après Ngô (2013), la pratique de la méditation de pleine conscience serait associée à une multitude de bénéfices :

Effets sur le plan psychologique

• augmentation du bien-être subjectif
• une diminution des symptômes anxieux-dépressifs,
• diminution de la réactivité cognitive
• diminution de l’évitement comportemental

Effets sur le plan physiologique

• stimulation des fonctions immunitaires
• diminution de l’inflammation
• diminution de la réactivité du système nerveux autonomique
• augmentation des taux plasmatiques de sérotonine (neurotransmetteur impliqué dans les troubles de l’humeur) et de mélatonine (impliqué dans la régulation du sommeil)
• augmentation de l’activité des télomérases (impliquées dans les processus de vieillissement cellulaire).

La relaxation a souvent été choisie comme contrôle actif dans les études de la méditation, mais un consensus quant à un effet additionnel et spécifique de la méditation n’a pas été clairement établi. D’après la méta-analyse de Sedlmeier et al (2012), la méditation est plus qu’une simple technique de relaxation, même si les deux approches semblent avoir des effets communs.

Corrélats neuro-anatomiques de la méditation

Bien que les résultats soient parfois inconsistants du fait de la variabilité des pratiques étudiées et de la petite taille des échantillons, plusieurs études neuro-anatomiques suggèrent que la pratique méditative pourrait être associée à des changements fonctionnels et structurels au niveau cérébral. Baird et al. (2014) décrivent une augmentation de l’épaisseur ou de la densité de la matière grise du cortex préfrontal (CPF) antérieur et une meilleure connectivité dans cette région, impliquée dans le contrôle de l’attention.

Une revue systématique des études d’imagerie fonctionnelle et structurelle décrit plusieurs effets neurobiologiques de la méditation (Lazar et al, 2013).  Le réseau du mode par défaut (RMD), dont l’activité est corrélée avec la dépression et l’anxiété, est désactivé par la méditation. Similairement, Hasenkamp et al (2012) ont montré que l’activation de ce réseau était augmentée pendant les moments de vagabondage de l’esprit qui ponctuent toute pratique méditative. Hölzel et al. (2011) ont souligné l’implication, pendant la pratique méditative, du cortex cingulaire antérieur (CSA), région qui joue un rôle important dans l’interaction de l’attention, de la motivation et du contrôle moteur. Or le CSA serait activé pendant la pratique méditative conjointement au CPF, et son épaisseur serait augmentée chez les méditants expérimentés. Ces résultats, pris conjointement, pourraient expliquer l’amélioration de la capacité à maintenir l’attention associée à la pratique méditative.  L’insula antérieure est associée à la perception des sensations viscérales et internes (rythmes respiratoires et cardiaques) ; elle est aussi impliquée dans la régulation de la réponse à la douleur et aux émotions. Or l’insula est plus épaisse chez les méditants et elle est activée pendant la méditation, ce qui sous-tendrait l’effet de conscience du corps (body awareness) développé par la méditation. La pratique de la méditation induirait aussi des changements au niveau de l’amygdale, impliquée dans l’excitation émotionnelle et la réponse physiologique à la menace ; la méditation serait associée à une diminution de la densité de la matière grise dans cette région et à une diminution de son activité en réponse à des stimuli affectifs (Lazar et al, 2013).

Comment la méditation agit-elle sur la santé mentale (mécanisme d’action)?

Chiesa et al. (2011) proposent une définition psychologiquement orientée de la mindfulness avec deux composantes principales :

• un état mental, d’attention focalisée sur l’expérience interne et externe dans le moment présent ;
• et une attitude particulière, de non jugement et d’ouverture à l’expérience du moment.

Le rôle de l’attention

La pratique implique de faire l’effort conscient de maintenir l’attention sur le moment présent, traditionnellement sur la respiration ou sur un autre objet d’attention, pendant un certain temps. De nombreuses études neuropsychologiques ont démontré une meilleure performance sur des mesures objectives d’attention dans les groupes de méditants par rapport aux groupes contrôles (Chiesa et al., 2011). En particulier, l’attention soutenue et sélective était améliorée après un programme de méditation de type mindfulness de 8 semaines par rapport à un contrôle neutre ou à un programme de relaxation. Par contre, aucun bénéfice n’était observé pour le switching de l’attention entre le groupe de méditation et les groupes contrôles.

Exposition aux stimuli négatifs

L’interaction de ces deux composantes (attention et ouverture sans jugement) contribuerait à augmenter l’exposition aux stimuli négatifs (pensées, émotions, ressentis) tout en favorisant une plus grande acceptation et une diminution de l’évitement. Il s’agit donc dans la pratique méditative de faire l’expérience directe des phénomènes mentaux et physiques sans se laisser engager ou capturer par le contenu des pensées ou des émotions qui se présentent dans le champ d’attention. Cela implique une position d’observation décrite comme une habilité métacognitive, caractérisée par un décentrage par rapport aux stimuli psychophysiologiques. L’espace réflexif qui se crée favorise de nouvelles façons de percevoir et de réagir et ainsi de sortir des réactions habituelles automatiques et des ruminations (Grecucci et al, 2015). En augmentant l’attention portée aux stimuli externes (environnementaux) et internes (émotions, pensées, conscience du corps), la méditation permettrait d’établir une distance psychologique (entre le soi observant et les phénomènes internes perçus, physiques et mentaux) ; cette distance favoriserait la régulation émotionnelle.

Méditation et régulation émotionnelle

Quels pourraient être les processus psychologiques impliqués dans cette régulation émotionnelle ? Plusieurs modèles ont été proposés.

Modèle de Shapiro

Shapiro et al. (2006) propose que la mindfulness mette en jeu trois processus fonctionnant en interaction :

• l’intention : de s’autoréguler, de s’explorer et de se libérer (de la souffrance)
• l’attention : focalisation de l’attention moment après moment
• l’attitude : de compassion et d’ouverture.

Il s’agirait d’un processus développemental : la pratique permettrait de développer progressivement une position d’observation objective de soi et des autres, favorisant la métacognition et l’insight. Ce model met en jeu la réévaluation cognitive comme mécanisme de régulation émotionnelle, permettant de ne plus s’identifier avec les émotions ou états perçus, qui sont requalifiés comme événements mentaux impermanents.

Modèle de Hölzel

Dans le modèle d’Hölzel et al. (2011), l’interaction entre le maintien de l’attention soutenue et la conscience du corps qui se développe permettrait d’identifier et de s’exposer de manière répétée aux réactions habituelles et aux expériences internes et externes jusqu’alors évitées ou réprimées. La non-réactivité permettrait de faire l’expérience de la nature transitoire des émotions, pensées et sensations, et impliquerait, comme dans le modèle précédent, une réévaluation cognitive des stimuli aversifs comme transitoires, voire positifs ou ayant un sens.

Ces deux modèles font appel à la fois à des mécanismes cognitifs, de nature top-down (focalisation de l’attention, évaluation cognitive) et des mécanismes expérientiels, de nature bottom-up (perceptions sensorielles).

Données expérimentales

Des études expérimentales récente mesurant en parallèle des mesures subjectives (intensité de l’émotion) et objectives (activité neuronale au niveau de l’amygdale par imagerie fonctionnelle) ont montré que les experts en méditation pouvaient mieux moduler leur réponse émotionnelle à des images négatives ou à des sons désagréables que les débutants (Grecucci et al, 2015).  Ces études suggèrent qu’experts et débutants en méditation modulent leur réponse émotionnelle à des stimuli négatifs par des mécanismes différents : chez les débutants, les régions corticales supérieures (CPF et CS) sont plus activées pendant la régulation des affects que chez les experts. 

Ce même type d’expérience avec deux groupes de novices pratiquant l’un la mindfulness, l’autre la réévaluation cognitive, a montré que ces deux approches activaient similairement le CPF, corroborant l’implication de mécanismes top-down dans les deux cas. Cependant, l’insula n’était activée que dans le groupe pratiquant la mindfulness. Se basant sur l’ensemble de ces résultats, Grecucci et al (2015) proposent que la méditation agit par un mécanisme de régulation émotionnelle se démarquant de la réévaluation cognitive mise en jeu dans plusieurs approches thérapeutiques. Ils suggèrent la mise en jeu, dans la méditation, d’un processus unique de détachement intime (une forme de décentration), sous-tendus par des voies d’activation « bottom-up » expérientielles impliquant l’insula (I) et l’amygdale (A). Un effet de décentration a d’ailleurs été démontré par Isbel et Mahar (2015) en comparant des méditants experts à un groupe contrôle. D’après Grecucci et al (2015), le réseau neuronal impliqué dans la méditation serait activé par des processus « top-down », impliquant le PFC (système contrôle) et le CSA (discrimination des stimulus et focalisation de l’attention). Ces deux réseaux neuronaux (PFC-CSA et I-A) interagiraient via la corona radiata, une région de substance blanche dont la connectivité semble être augmentée par la pratique méditative. Plus les méditants sont expérimentés, moins le PFC est activé par la pratique, ce qui suggère une plus grande utilisation de processus de discrimination perceptuels et moins de stratégie de contrôle cognitif (Grecucci et al 2015). L’étude plus récente de Lutz et al (2016) comparant des méditants experts à des novices semble corroborer cette hypothèse ; le cortex somato-sensoriel était activé par la pratique méditative dans les deux groupes mais l’activation du CPF était beaucoup moins importante chez les méditants expérimentés que chez les novices. Dans une étude de la méditation où l’attention est portée sur la respiration chez des novices exposés à des stimuli aversifs, Doll et al (2016) ont montré que la pratique méditative réduisait l’activation de l’amygdale et augmentait la connectivité entre le CPF et l’amygdale. Ils proposent que la régulation émotionnelle impliquée dans la méditation passerait par l’intégration entre amygdale et PFC, rejoignant ainsi partiellement l’hypothèse de Grecucci et al. (2015).

Un autre effet bénéfique souvent rapporté dans les études de mindfulness est le développement de la capacité à savourer les expériences positives. D’après Garland et al (2015), cet effet résulterait de l’amélioration de l’attention intéroceptive, qui élargirait le champ de cognition et faciliterait la réévaluation des expériences négatives.

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